Tributação da saúde na reforma tributária: regime diferenciado de IBS e CBS

1.Por que a saúde tem regime diferenciado na reforma

A Emenda Constitucional 132/2023 determinou que a lei complementar instituiria regimes diferenciados de tributação para bens e serviços considerados essenciais. A saúde humana foi expressamente contemplada nesse mandato constitucional.

A justificativa é dupla. Primeiro, há uma razão de política pública: onerar demais os serviços de saúde significa encarecer o acesso de quem não dispõe de plano privado e depende de clínicas e hospitais particulares com preços acessíveis. Segundo, há uma razão de isonomia tributária: a tributação atual do setor é fragmentada, com diferenças relevantes entre regimes, tipos de prestadores e estados.

No modelo atual, serviços de saúde não sofrem incidência de ICMS (tributo estadual sobre circulação de mercadorias), mas há PIS/COFINS, ISSQN municipal e, dependendo do regime, IRPJ e CSLL sobre o resultado. A reforma unifica a tributação sobre o consumo em dois tributos, IBS e CBS, mas aplica um redutor de 40% para o setor de saúde.

O resultado prático depende da alíquota padrão que for definida. Se a alíquota padrão do IBS e CBS combinados for de 26,5%, a alíquota efetiva para serviços de saúde seria de aproximadamente 15,9%. Esse percentual pode ser maior ou menor que a carga atual de PIS/COFINS dependendo do regime do prestador, mas representa a aposta do legislador em um equilíbrio que não torne o acesso à saúde proibitivo.

2.A alíquota reduzida: quem se enquadra e quem não se enquadra

A LC 214/2025 define serviços de saúde humana como destinatários da alíquota reduzida, com desconto de 40% sobre a alíquota padrão de IBS e CBS. Mas nem toda atividade que orbita o setor de saúde se enquadra nesse regime.

Serviços que se enquadram na alíquota reduzida:

• Serviços hospitalares e clínicas médicas, incluindo consultas, internações e procedimentos cirúrgicos
• Serviços odontológicos, como tratamentos, cirurgias e próteses realizadas em consultório
• Laboratórios de análises clínicas, responsáveis por exames de sangue, urina, microbiologia e outros
• Serviços de diagnóstico por imagem, como ressonância magnética, tomografia e ultrassonografia
• Fisioterapia e terapia ocupacional
• Psicologia prestada por pessoa jurídica ou por profissional que recolhe IBS e CBS
• Nutrição clínica
• Outros serviços de saúde humana listados ou enquadrados na LC 214/2025

Situações que merecem atenção separada:

• Profissionais liberais pessoa física (médicos, dentistas atuando como autônomos sem CNPJ): em regra, pessoas físicas não são contribuintes do IBS e CBS no modelo desenhado pela reforma, sendo a questão regulamentada à parte
• Produtos de cuidados com a saúde que não são medicamentos: podem ter alíquota reduzida ou padrão, conforme sua classificação nos Anexos da LC 214/2025, não necessariamente o redutor de 40%
• Estética e procedimentos não terapêuticos: a classificação como serviço de saúde humana depende da natureza do procedimento, e há risco de que intervenções puramente estéticas não se enquadrem no regime favorecido
• Empresas de administração hospitalar que não prestam o serviço diretamente ao paciente podem ter tratamento diferente do hospital em si

A linha divisória entre o que é serviço de saúde humana (alíquota reduzida) e o que é serviço acessório ou produto de saúde (alíquota variável) será objeto de regulamentação complementar e, possivelmente, de disputas administrativas e judiciais nos próximos anos.

3.Planos de saúde: a base de cálculo especial

As operadoras de planos de saúde seguem um regime ainda mais específico dentro da reforma tributária. Além de se enquadrarem nos serviços de saúde com alíquota reduzida, têm uma base de cálculo diferenciada que muda estruturalmente como o IBS e CBS incidem sobre elas.

No modelo padrão do IBS e CBS, o tributo incide sobre a receita bruta do prestador de serviços. Para uma operadora de plano de saúde, isso seria o total de mensalidades e prêmios recebidos. Esse modelo seria distorcido: a operadora recebe o prêmio do beneficiário, mas repassa a maior parte desse valor para hospitais, médicos e laboratórios que atendem os sinistros. Tributar o prêmio integral geraria dupla incidência sobre a mesma base econômica.

A LC 214/2025 adota um modelo de receita líquida de sinistros: a base de cálculo do IBS e CBS para as operadoras é a receita bruta deduzida dos valores pagos a título de coberturas efetivamente prestadas, ou seja, os pagamentos realizados a hospitais, médicos e demais prestadores em função de sinistros. Esse valor corresponde à margem de intermediação da operadora, não ao prêmio total.

O impacto é significativo. Se uma operadora recebe R$1.000 de mensalidades e repassa R$750 em pagamentos de sinistros, a base de cálculo do IBS e CBS será R$250, não R$1.000. A tributação efetiva cai proporcionalmente, o que está alinhado com a intenção de não encarecer o custo dos planos de saúde privados para as famílias.